编  号

一寸照片

姓  名

既往病史

肝炎

主检医师意见：

签名：

结核

皮肤病

性传播性疾病

精神病

本人签名：

其他

眼科

裸眼视力

右：

矫正视力

右：矫正度数

检查者

医师意见：

签名：

左：

左：矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：               

色觉检查图名称：               

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（   ） 黄（   ） 绿（   ） 蓝（   ） 紫（   ）

检查者

眼病

内科

血压

/         kpa

检查者

医师意见：

签名：

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝                 脾                  肾

其它

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

医师意见：

签名：

皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者

其它

耳鼻喉

听力

左耳      米

右耳      米

检查者

医师意见：

签名：

嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否口吃

医师意见：

签名：

牙齿

（齿缺失——————+——————）

其它

胸透

胸部透视

医师意见：

签名：

若胸透异常，则进行胸片检查

检查结果:

医师意见：

签名：

心电图

医师意见：

签名：

肝功

肝脏功能

医师意见：

签名：

若转氨酶异常，需进一步明确诊断

检查结果：

医师意见：

签名：

附加

结核菌素试验

检查结果：

医师意见：

签名:

体检

结论

主检医师签名：

年    月    日（医院盖章）